多職種協働を学ぶには訪問看護ステーション、緩和ケアチーム、在宅介護チーム、訪問リハビリチーム、そしてそれらのチームを統制する在宅医、補佐する多くのケアマネージャーを配し、運営している法人組織にて、それぞれのカンファランスに参加し、時に行動を共にすることが、その理解への早道です。
  われわれ白十字会は佐世保地区においてこれらの在宅チームを運営しています。7名の訪問看護師は主治医の指示のもと、血圧や血糖値、PEG、ストーマ、褥瘡、在宅酸素等の医療的管理を行っています。緩和ケアチームは疼痛コントロール、リンパマッサージ等のきめ細やかなサービスを主治医との緊密な報告、連携のもと24時間体制で実施しています。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
  身体上、家屋立地上の問題等で病院やデイケアに通ってのリハビリが困難な脳血管疾患後や廃用症候群の要介護3～5の患者さんには、訪問リハビリチームが実際の生活の中で使用している椅子やベッド、トイレ、廊下等を活用してより日常性動作に即した効果的なリハビリを目指して取り組んでいます。また、生活援助や身体的介護を在宅にて支援する訪問介護チーム、そして寝たきりや車椅子等の状態の在宅患者さんをご自宅に訪問し、移動入浴槽を用い安全で快適な入浴を実現し、心身の活性化と身体面の清潔保持を図る訪問入浴サービスチームがそれぞれ活動しています。
  そしてこれらのサービスを効果的、効率的にプランニングし、利用者、家族及び主治医に報告、連絡調整を行う大切な役割を担っているのがケアマネージャーを有する居宅介護支援事業所です。我々法人内の4箇所の事業所にて現在32名のケアマネージャーが在宅生活をサポートしています。
在宅サービスは相互理解に基づいたチームケアが最も重要です。是非、その仕組みを体験し、理解して頂きたいと考えています。

　認定看護師による在宅緩和ケア　　　　　　　　　　　　　　　　　在宅酸素療法

北関東で18年前から在宅医療を展開しておられる先生たちが中心になって、ボランティアで、在宅医療を行うのに必要な臨床課題をコンパクトにまとめたテキストが2006年に発刊されました。財団法人 在宅医療助成　勇美記念財団のおかげで希望者に無料配布されています。各論をみますと、摂食嚥下障害、高齢者の肺炎、褥瘡、排尿障害、経管栄養、在宅人工呼吸療法、パーキンソン病、認知症、在宅緩和ケアなどに対する対処法が、簡潔明瞭に各々2～4ページにまとめてあります。 その本は約150ページで構成されていますが、一度は大学の講義で見知ってきた知識も多く、医師国家試験の勉強量と比べるとはるかに少なく、週一回程度の定期的な座学で十分に学びとれるものであると思います。しかし、実技に関してはそうはいきません。褥瘡の治療は座学だけでは完結しませんし、PEGの交換は実技で行わなければ在宅医療の現場では役に立ちません。
幸いにも療養病棟には褥瘡やPEGの交換が必要な患者さんがたくさんおられ、それぞれの回診で、実技を体験するチャンスは山のようにあります。栄養評価もNST回診に同行していれば栄養処方は容易になります。療養病棟は在宅医療を学ぶ機会の宝庫だとお気づきになっていましたか？学ぶ機会はたくさんあっても、要はさせていないだけで、宝の持ち腐れだったのです。
もうひとつ、テキストだけでは学べない知識として、在宅医療に必要な多職種協働を学ぶ必要があります。在宅酸素療法はどこに申し込むのか、家族を支える在宅介護サービスやショートステイの手続きはどうするのか、訪問歯科や訪問リハの申請は、在宅ホスピスケアや訪問看護ステーションとの協働にはどうすればよいのか、理解してないと在宅医療は成り立ちません。

　　　　　　　　　褥瘡治療　　　　　　　　　　　　　　　　ＰＥＧの交換

私自身も、「動けない患者さんを病院に呼びつける」医療に近いことを福岡の病院で行っていました。その患者さんは慢性関節リウマチが主病の70歳代の女性の方で、胃潰瘍の治療を希望され拝見したのがきっかけで10年以上、主に外来で経過を追わせて頂いておりました。20年を超えるリウマチの既往があり、その症状はすでに固定化し、特有の変形を伴ってはいましたが、ご家族に恵まれ、何時も車椅子での受診をサポートして頂いていました。ご子息は救急隊の救命隊員で、お嫁さんは我々の病院の元看護師さんであり、細々とした日常生活の介助を受け、幸せな患者さんでした。息子さんは受診日に合わせて休暇をお取りになり、車椅子を押して近況を診察室で話してくれました。お嫁さんも看護師の視点でいろいろな相談をしていただきました。しかし、あるとき認知症が出現し、それをきっかけに徐々に全身状態が低下して参りました。通院は最早難しく、私は訪問診療をしていただけるある整形外科の診療所の先生に定期的な往診をお願い致しました。その後、一度だけ患者さんのお宅にお邪魔をしてみましたが、私の顔はおろかご家族の識別も難しい状態でした。入浴や栄養管理が大変だと聞きました。
それから数年たったある日、患者さんのご主人が相談にお見えになりました。家族で一生懸命支えてきたが、介護疲れと心労が重なり、燃え尽き状態に陥ってしまった。折からの不況もあり、金銭的にも支えられなくなった、とのこと。優しかったあのお嫁さんも家を出てしまったと聞きました。転院の必要のない慢性期病院を紹介してくれとのご要望に適した病院をご紹介しましたが、あの熱心だったご家族の心がバラバラになってしまったことに衝撃を受けました。
無理を押して通院を支えてくれたあの時期に、在宅医療のネットワークがあれば「動けない患者さんを病院に呼びつける」医療ではなく、「元気な医者が病気の患者のところに動く医療、往診医療」をお勧めできたのではないか、病院も汗をかいて在宅医療を支える行動を開始すべきではないかと感じたのです。

　先生は私が参加しているあるクローズドの研究会で昨年の秋に講演されました。実は私は急用ができて、講演会には参加できなかったのですが、後日そのレジメを拝見して、「是非お会いして教えていただきたい」とメールを出したところ、快くお迎え頂きました。
先生は整形外科医として某医科大学講師であり医局長であった時、ひょんなことから車椅子の障害者ら15名と北米旅行の添乗医師として出かけることになりました。彼らとの旅は先生の医師としての医療観を大きく変えることになりました。彼らは医師など信頼していなかったのです。「医者は、自分に都合のよい患者しかみない」という言葉に先生は衝撃を受けました。その経験から、動けない患者を病院に呼びつけるのではなく、元気な医者が病気の患者のところに動く医療、往診医療をやろうと決意したと、ある講演会で語っておられます。
18年前、北関東で当時の日本では非常に珍しい往診に力を入れる診療所として、内科医をパートナーとして開業されました。大変なご苦労があったようですが、虚弱高齢者の在宅ケア、癌の終末期ケア、重度認知症患者のケアなど訪問看護師や歯科医師、薬剤師そして何より家族を巻き込んで、生活の場をときに医療の場として人間の尊厳を守り、その人らしい生き方を支えておられます。レジメの在宅ホスピスケアの写真を拝見しますと、死期が迫っていても、とても幸せそうなまばゆいばかりの笑顔がそこにあり、患者さんからは勿論、家族からも絶大な信頼が得られていることがわかります。
心温まる在宅医療の現場を視察し、その先生と議論する場を設けようと思います。第1回目として、3/27（土）～28（日）を予定しています。航空運賃・新幹線、宿泊、等ご負担はありませんが、生活の場に大人数が押しかけるわけにはいきません。訪問診療1件に1人が限度ですので、ツアーの募集は、在宅医療を始めてみたいと興味をお持ちの勤務医の先生に限らせていただき、初回ですので3名の定員とさせていただきます。
詳しくは、http://www.tominaga-message.com/tour/index.html

訪問診療を実際にやっておられる先生方に在宅医療の現状をお聞きすると、必ずしも全てがうまくいってはいないようでした。自分はこの分野は知識に乏しく対応できないとか、どこでサービスの申し込みをしていいのか分からない、24時間365日対応可能な体力的な自信がなく在宅療養支援診療所の看板は出せないという悩みでした。2～3人のDrで連携して在宅のニーズに対応しようとされている先生が多いのですが、Drだけではすべての分野を365日カバーできません。訪問看護ステーションやケアマネージャー、訪問歯科、訪問薬剤師そして様々な行政サービスとの多職種協働が不可欠なのですが、それをどう組み立てるのか教えてくれるところがないのが実情です。医学部、大学病院にも、勿論国立や自治体病院にもこれらを系統立てて教育してくれるところは見当たりません。これでは訪問診療の回数や在宅医療費が伸びないのも当然のことと思われます。
　私はこのブログで書いて参りましたように、療養病棟の患者さんに光が当たるように何とか慢性期医療のスキルを上げたい、そして何とか在宅復帰、社会復帰をさせてあげられる患者さんを増やしたいと思い悩んで参りました。そんな折、ある研究会で、北関東で18年前から在宅医療を積極的に展開しておられる先生にお目にかかることが出来ました。まさに、在宅医療のパイオニア的な存在の先生です。

動画をUPしました。是非一度ご覧ください。

http://www.tominaga-message.com/seminar.html

現在わが国の高齢化率は20数％ですが、それに伴う高齢者医療への拠出金が不足し、健保も国も財政的に破綻寸前です。今後わが国は今まで経験したことのない40％という未曽有の高齢化社会へ向かって突っ走ります。そうなると現在約110万人の年間死亡者数は、ピークといわれる2040年頃には166万人が亡くなると推定されています。現在ですら人口当たり欧米の2倍の病床数をもつわが国が、さらに増床して増加する死亡者を病院で引き受けるわけにはいきません。今後、癌を患う高齢者の絶対数が増えていくであろうという予測の中、さまざまな意識調査が行われ、「最期は家族に看取られながら自宅で死にたい」と自宅療養を希望される患者さんが増えています。加齢に伴い生活習慣病や脳血管障害を患い、通院困難になった高齢者も住み慣れた自宅での療養を希望される方が増えてきました。自分の家でできる限り自立した生活をし、その人らしく老い、生を全うして自宅で死んでいく。その現場を支えるために、健康な医療スタッフがお邪魔をする。そのニーズに応えるために2006年に在宅療養支援診療所が制度設計されました。ご承知のように在宅での看取りに1万点など魅力的な報酬が設定されています。届け出数はすぐに1万を超えましたが、現在実働している数は数千にすぎないと推定されています。在宅療養支援診療所が在宅で看取ったのは年間死亡者110万人のうちわずか2万7千人（2.5％）ということです。病院では80％を超える方が亡くなっているのに、わずかにこの数字にとどまっているのはどうしてでしょうか。訪問診療の回数や実際の在宅医療費もわずかしか増加していないのは何故なのでしょうか。

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訪問診療はこれから本格化する少子高齢化に向けて我が国の医療が大きく舵を切るべき方向であろうと思われます。政府は（長期）入院医療から在宅医療重視へのインセンティブを示すため訪問診療の報酬を引き上げ、在宅での看取りに10000点など魅力的な点数設定を行って参りました。そればかりか、元厚生労働省事務次官の辻哲夫現東京大学高齢社会総合研究機構教授は地域で支えるケアの構築のために、在宅療養支援診療所をその中心に位置づけておられます。辻氏は在宅医療テキストの巻頭言の中で次のように述べておられます。
「これまで医療は、人の若死にを念頭に置いて死との戦いという言葉で例えられるような面の強い営みをしてきましたが、大部分の人が老いて弱くなって亡くなるという時代においては、その過程を心豊かに生ききることができるように支えるという視点に立って、医療が変革していくことが求められていると思います。これまでは病院を中心として発展してきた臓器別を中心とする専門医療、いわば病院治療に加えて、生老病死という自然の営みの中で、弱ってもできる限りその人らしく生きることを生活の場で支える医療として、在宅医療という新しいジャンルが求められているのです。（中略）今までの病院医療とこれからの在宅医療が調和しながら、車の両輪のように今後の日本の高齢化をより良いかたちで支えることを願います。（一部抜粋）」
辻教授が述べておられるように現在では死亡者の3分の2が後期高齢者であり、20年後には4分の3となります。大部分の人が老いて、いくつもの病気をかかえ、寿命が尽きて亡くなる時代に、人の死をあたかも医学の敗北のようにとらえ、何が何でも生命の維持を第一義とするような濃厚治療ばかりが、患者さんご本人が望む最期に沿うものか考えるべきではないでしょうか。

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　日本医師会が中医協委員からその代表が締め出されたとの報道は記憶に新しいところです。診療所の収入を左右する再診料の設定はもちろんのことですが、救急病院のコンビニ受診が問題とされ病院崩壊が叫ばれる現在、診療所の機能の在り方論が論点となってくるのではないかと思います。
　かかりつけの患者さんの一次救急や医療相談をせめて午後9時くらいまでは診療所に求める声が高まっています。そのような中、診療時間が9時-6時でその他の時間の連絡の取れないビルクリニックの評価が下げられ、夜間連絡が可能な診療所や訪問診療をしてくれる在宅医の評価が高くなるのは致し方ないことかも知れません。
　都市部にはもはや開業する適地は見当たりません。無理に開業しても、過当競争の中で採算ベースに合う集患能力があるかどうか不安で開業を見合わせている先生を多くみます。
自分の得意な分野での開業のはずなのに、ライバルの数が多すぎる、今のペースで開業が増えれば共倒れする可能性もある、専門領域に特化したいが果たしてどれくらい来てくれるかわからない、専門領域にしても10年20年というスパンでスキルアップするにはどうしたらいいのか、といった不安からのことと思います。
　しかし、最近、訪問診療が高い報酬で評価されるようになり、午後の時間を訪問診療に当てることによって当初の集患能力の不足を補い、開業に踏み切る先生も少なくありません。

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年月の経過とともにいつの間にか怒りはおさまり、現在、当事者である高齢者の半数以上が、今の制度に賛成だとする調査結果もあります。本当に廃止でいいのか、民主党は主人公である高齢者に直接聞く努力が必要だと思います。「医療現場の理解を得ておらず」というのが党としての反対の一つの理由としているのは本末転倒ではないのでしょうか。
長妻厚生労働大臣は10月3日、先の衆議院選挙の政権公約で揚げた現在の後期高齢者医療制度の廃止問題について、もとの老人保健制度は復活させず新制度を創設するとともに、来年度中の現行制度の廃止は断念する方針を固めた、と新聞は報道しています。現在、後期高齢者だけではなく前期高齢者に対しても、数々の負担軽減策が講じられ、その上での賛意が得られているのが現実です。主人公である国民のほとんどが負担を軽減された保険料であることすら知らない（伝えられていない）ことこそ問題だと思うのです。この国の将来を真に想う政権政党なら、誰もが医療機関にかかれる最低保障の国民皆保険を堅持するためどうすればよいのか、費用と負担をどうあるべきなのか国民に問いかけ、議論をすすめる責任があると思うのです。
まだまだ入り口にある高齢化と少子化、どのように我々日本人は乗り切っていくべきと皆様お考えですか？
次回からは、主として高齢者を在宅で支える在宅療養支援診療所を我が法人を挙げて育成・支援していこうという取組みに至った経緯をご紹介します。

　ご存じの通り終末期医療に費やされる医療費はけた外れに高いものです。月に数百万円を超えるレセプトも少なくありません。しかし、お金の問題ではなく、寿命が尽きようとするとき「自分だったらこういう死に方がしたい」という本人の希望がかなえられていないことが一番の問題だと思います。人生の終え方を決める主人公の希望が通らず、家族や医療機関のメンツを優先する医療がさも当然のように行われている、こんな終末期医療は変だとは思いませんか。「自分の家で家族に見守られながら安らかに死にたい」と思う高齢者が過半数を占める現在、それをかかりつけ医に相談する行為のどこがいけないのでしょうか。
　早急に「命の公証役場」を設置すべきであると考えます。元気で暮らしているのに突然襲ってくる生命の危機に対しては出来る限りの治療をお願いするけれど、周囲から見て終末期で寿命が長くないなら延命治療は望まず、尊厳ある死に方をしたいと、私ならば登記するでしょう。多くの高齢者が普段から望んでいる終末期医療の在り方を急変時に証明する方法がないから、救急医療の現場は命が尽きようとする身体に鞭打つようなことをせざるを得ない。11/12の紙面は2006年3月発覚した富山県射水市民病院の延命治療を中止した2人の外科医を不起訴処分にしたと伝えています。死亡との因果関係の立証が難しいうえ、遺族が処罰を望んでいないことを考慮したとみられる（読売新聞）、とありました。このお二人は殺人容疑で書類送検されたのです。この国はいつまでこのような状況を放置しておくつもりなのでしょう。法曹界がリードしてもっと国民的議論を積み上げる必要があるのではないでしょうか。