とはいえ、まずは最近嬉しかった話から。
平成22年6月30日未明、日本は感動の渦の中にありました。サッカー・ワールドカップ南アフリカ大会で16強に勝ち進んだ日本はパラグアイとの120分の激闘の末に敗れはしましたが、仲間同士の強い絆とあきらめずに突き進む勇気を国民に熱く示してくれました。深夜にも関わらずテレビ視聴率は瞬間的に63％を超えました。同夜のNHKニュースウォッチ9で控えのゴールキーパー川口選手は「みんな試合に出たい。それを我慢してサブに徹する。犠牲心です。」と答えていました。PKを外してうなだれる駒野選手の手を取り仲間の列に加える「仲間を思いやる心」、体力的には敵わなくても身体を寄せて身を挺した守備、高まった一体感、田中マルクス闘莉王選手は「日本人になってよかった」と話していました。深夜、テレビに熱狂していた若者からは「愛国心を感じる」とありました。新聞によると、南アフリカの高地での試合に備え、高所トレーニング専門家の大学准教授が高地順化を進め、走れる体を作ったそうです。また、フィジカルトレーナーからの指導で、4試合の選手の走行距離は16強中2位、戦列離脱者はゼロと驚異の仕上がりだったそうです。サブの選手やスタッフ全員を加えて円陣を組む光景は、4年前のドイツ大会では1勝もできず、今回も前評判の低かったチームの進化を示していました。日本サッカー協会・川渕名誉会長が「（負けたのは）残念だが、だれも非難しないだろうというくらいの健闘ぶりだった」とコメントしていましたが、「一生懸命さ」、「がむしゃらさ」、「どろくささ」、「仲間を思う心」「肩を組んで君が代を斉唱する姿」に感動し勇気をもらった国民であることは紛れもない事実なのです。

　日本が、今、岐路に立たされています。何かがおかしい。ベストセラー「国家の品格」をお書きになった藤原正彦先生が、文芸春秋7月号に書いておられる「日本国民に告ぐ」から抜粋させていただきます。
・経済ではバブル崩壊後20年近くになるが、この間行われた様々な改革がどれもうまくいかない。デフレ不況を脱せず、財政赤字は世界一となり、なお増大している。失業率は増え続け、世界トップクラスの自殺大国となっている。
・政治を正すためには良い政治家が必要となるが、大量の小泉チルドレンに続いて、さらに大量の小沢チルドレンと選挙の半年前までは国政など考えたこともないような素人が登場し、質は低下するばかり、今後どんな政界再編があろうと、質の劣化した政治家たちの区分けが変わるだけのことであり、質の向上にはつながらない。濁った水はどう分けても濁ったままである。
・深刻なのはモラルの低下である。子殺し親殺し、「誰でもよかったが殺したかった」という無差別殺人など、かつてはありえなかった犯罪が頻りに報道されるようになった。子供たちのモラルも一斉に崩れ、学級崩壊、陰湿ないじめによる子供の自殺が普通になった。数世紀にわたって恐らく世界一だった子供たちの学力は、十年ほど前に首位を滑り落ち、その後も落ち続けている。不満が少しでもあれば大げさに騒ぎ立て訴訟にまで持ち込む人々が多くなった。人権をはじめとしてやたらと権利を振りかざす人間が多くなった。かつてこういう人間は「さもしい」と言われたものだが。
　まさにいいえて妙。何を間違えてこのような日本になってしまったのか。このブログで私は前々回まで医療の様々な側面について書いて参りました。医療・介護を含む社会保障費を確保するためには、その国の政治、経済は勿論のこと、国民の意識・判断に負うところが大きいと思います。医療に絡むことも、無関係なことも「何かおかしくない？」と思われることを思いつくままに挙げてみます。一緒に考えてみませんか。お付き合いください。

「消費税を社会保障財源にすることについて議論を開始しよう」と選挙の争点のひとつに挙げた与党民主党が大敗しました。「10か月前まで消費税は上げないと言っておきながら何だ」「あまりにも唐突だ」という声に政権がぐらついています。振り返ってみると消費税率3％の導入時、そして5％への増税時、その度に内閣は崩壊して参りました。自民党のみならず民主党も与党政権党としてこの大型間接税率のアップには総選挙での大敗、衆参ねじれ現象を覚悟しなければならない状況です。
本当に消費税は一部の政党が声高に叫ぶほど低所得者の生活を破壊するものなのでしょうか？わが国の消費税は現行5％とヨーロッパの国々だけではなく諸外国と比べて低い税率です。高負担・高福祉の典型であるスウェーデンやデンマークのそれは25％と比較にならないほど高率ですが、そこでは所得の低い層の生活は本当に破壊されているのでしょうか？
日本は社会保障分野において低い社会保障給付が続いて参りました。税と社会保障負担が低ければ、それだけ給付も低く制限され、医療や介護を必要とするとき高い利用者負担を余儀なくされます。医療は今後とてつもない速さで進歩し、遺伝子治療、オーダーメイド医療の時代を迎えることでしょう。底抜け現象で格差が拡大した現在、支払い能力の差で選択に格差が出てきて良いのでしょうか。
北欧ではほとんどの国の大学の授業料は一部を除いて無料だと聞きました。消費税など皆で広く薄く負担するのか、授業料という形で利用する学生（を持つ親）が負担するのか、二つに一つです。「進学できないのは格差のせい」というのなら、食糧など生活必需品の税率を調整して中負担への議論に参加するべきではないでしょうか。
議会制民主主義が始まって百数十年、もういい加減に、無責任な政党の誘導に流されず、国民目線できちんとした議論が出来るような成熟社会にする国家年齢にさしかかっているのではないでしょうか。

　国（厚生労働省）も日本医師会も「在宅へ」という方向性を明示し、「総合医」や「かかりつけ医」、「訪問診療医」の意義を強調しているのに、肝心な患家の負担という意味ではまだまだ整備がされていません。国が在宅医療を本当に拡大したいのなら、家族に負担のない病院医療と比べて、家族に負担の生じる在宅医療は費用負担を軽減しないと在宅医療が拡がるはずはありません。サービス提供側も在宅であるが故に高額になる指導料や処置料を、献身的な家族から頂くのはつらいことです。せめて負担が病院医療の半額（この場合5％）にならなければ、「やっぱり家で看とろう」と思われる家族の絶対数は増えません。日本の超高齢化社会を乗り切るために、是非早期に負担軽減して頂きたい分野だと思います。
さて、このタイトルで長々と書いて参りました。在宅医養成を法人で取り組もうと心に決め、数々のトライアルを行って参りました。在宅医が育つのを待っているだけではいけないと考えたからです。もはや、訪問診療を抜きに開業は考えにくい状況になっているのに、開業を目指す勤務医は在宅のフィールドへは無関心です。福岡や東京で行った開業支援セミナーで持論をお話すると、理解はして頂けますが自分から飛び込もうという先生にはなかなか巡り合えません。
そこで、私が今までこのブログや講演の中で強調してきたポイントをわかりやすく見て頂くために動画「5分でわかる訪問診療医養成プログラム」（8月上旬動画配信予定）http://www.tominaga-message.com/houmon/
を作成致しました。是非御覧下さい。
時代は在宅医療の充実を求めています。これからも今まで以上の情熱を持って在宅医を養成したいと思います。皆様、どうかよろしくお願い致します。

もうひとつ、体験者の声を紹介させて頂きます。
　　　　　　　　「母と一緒に“大切な父”を自宅で看とれたこと」
　肺がんで入退院を繰り返していた父。「手術もできないし、これ以上治療できない」と病院の主治医に言われ、自宅で母と一緒に、父の介護がはじまりました。近所のクリニックの先生や看護師さんが、毎日、点滴したり、痰をとりに来てくださったので安心しました。
　そんなある日、私は婦人科の病気で入院してしまいました。手術が終わり退院して5日目、父は亡くなりましたが、それまでの毎日、父は酸素吸入をつけていて息苦しいのに、私のことばかり心配してくれました。弱音を吐かない強い人でした。
　亡くなるときは一瞬でした。私は、もう意識のない父の姿を見守りながら、「家にいたからこそ、母に看とられて父は亡くなることができた」と思いました。病院だったら亡くなる瞬間は、そばにいられなかったかもしれません。
　何年も介護している方は、看病疲れでノイローゼになったり、倒れたりすることもあると聞きます。たしかに介護は大変なことだと思います。でも、家族や周囲の人たちみんなで協力できれば最高だと思います。 

　このように在宅医療は病院の看とりと比べ家族の満足度が全く違います。病院では医療（延命）を優先するが故にまともな看とりができないことがあります。反面、在宅では家族の身体的・精神的負担も重いものです。病院に任せきりで、極端にいえば海外旅行をして遊んでいるのに、費用は1割負担（高齢者の場合）、一方、家族が一生懸命に家庭で支え、時には医師や訪問看護師に代わって命をつないでいるのに費用はやはり同額の1割負担、これはおかしな話ではありませんか。

　続いて体験者の声の一部を紹介させて頂きます。
　　　　　「自宅は世界一の特別室」
　病院を退院して「在宅医療」を選んだ主人が亡くなるまでの6ヵ月間は、お互いに好きなことを言って、かばいあう楽しい日々でした。亡くなる2週間前、親戚が10人ほど見舞いに来てくれたとき、主人はコーヒーを自分でたててふるまい、「病人だってことを忘れていたよ」とニッコリ笑いました。私にはその笑顔がなによりの贈り物。一生忘れることができません。
　「在宅医療」を選んでよかったことは、病室の人に気を使わなくてすむこと、好きな時間にお風呂に入れたこと、気がねなくトイレに行けたこと、娘や孫と一緒に賑やかに食事ができたこと、急用のときは24時間、医師に連絡がとれたこと。
　自宅は世界一の特別室でした。
と、ありました。
　人生の最期の大切な日々を同室の人に気がねしたり、お風呂やトイレまで思うままにならない毎日にすることが、ご本人にとって幸せなことでしょうか。

　「在宅療養」編集委員会が監修された「在宅療養」をささえるすべての人へ-わが家がいちばん-（健康と良い友だち社発行）という本を頂きました。その巻頭文や紹介してある「体験者の声」は非常に参考になる内容だと思いますのでご紹介いたします。
　「はじめに」より（前略）
　一度「在宅医療」を選んだら、「病院に戻れなくなるのでは？」と心配する声も多く聞きます。病状が悪くなるとともに介護の負担が大きくなり、家族が疲れはててしまうこともあります。そんなときは、いったん病院に戻り、状態が落ち着いてきたら、また自宅へ戻るということもできます。
　一方で「在宅医療」に対する誤解もあります。
病院から見放された人がたどり着くのが「在宅医療」だと思っていたり、病人の世話で明け暮れるものだと思っていたり、一人暮らしで介護してくれる人がいないから「在宅医療」はできないと決めつけている人もいます。
　なかには「在宅医療」の存在を知らないために余儀なく別の選択をして、あとで後悔する人もいます。また、「在宅医療」への理解が不十分な医療従事者もまだまだ多く、ただ退院を指示するケースも少なくありません。適切なアドバイスをもらえず、退院後の生活をどうしてよいのかわからなくて、途方にくれている人もいます。（後略）
　現在、日本人の大多数が自分自身の最期について考えたとき、「自宅で家族に看とられたい」あるいは「意識もないのに生かされ続けるのはごめんだ」と思っているのに、「家族に迷惑がかかるから」という思いで断念しているのはとても残念なことだと思います。

5月16日（日）、私は東京国際フォーラムにて行われたクリニック開業支援セミナーでの特別講演を頼まれ上京しました。M3.comの会員さんに限定の講演会と聞いていましたが、正直私は東京では開業はもう難しく、支援の講演会を開いても勤務医の先生は集まらないと思っていました。事実、別の階では他の業者の主催する開業支援の講演会が開かれていましたが、参加の先生は極めて少数という報告でした。私は「在宅医療は開業・医業継承の新たな選択肢となりえるか-これからの開業に必要なスキルアップのために-」というタイトルでこのブログで書いてきたことを中心に約50分間話をしました。大学医局の方針で我々は専門医に仕上げられてきたこと、従ってその守備範囲は狭く開業後に求められるかかりつけ医としての勉強はそれぞれの責任とされていること、それを学んでも開業する適地は都市部にはもはやないこと。その一方で政府が推奨している訪問診療・在宅医療を推進する担い手が医師・看護師共に少なく、訪問診療・在宅医療は件数も費用も伸び悩んでいること、その要因にはそのスキルを学べる施設があまりにも少ないことを述べました。そして、学ぶ機会は療養病棟にいくらでもあること、それを系統的・継続的にプログラム化し、さらに失敗事例を入れた講義形式はスキルを短期間で学び取れるものであること、さらにスキルアップのためのPEG交換回診、褥瘡回診や市内で行われている多職種協働に参加することが早道であることを示しました。また、訪問診療は患者さんご本人ばかりでなく、家族に大変感謝され、頼りになる先生として地域に必要とされる診療所として認知される要素になることを説明いたしました。そして在宅現場の理解のために白十字版短期国内留学を用意していることを付け加え、燿光リハビリテーション病院で2年間のコースを用意し募集をしていると伝えました。最後に、この在宅医療の現場は患者さんの自宅ばかりではなく、有料老人ホームや高齢者住宅など現在は手つかずの状態で、まさに“早いもの勝ち”の状況にあることを示すと、会場の約50人の先生方はぐっと身を乗りだされ反応の良さを感じました。私たちとしても早くこのプログラムを開始したいと考え、燿光リハビリテーション病院の研修コースは初年度に限り“早いもの勝ち”で1年間の短期コースも募集しようかと考えるに至りました。

3月下旬、日本医師会主催で北関東の在宅医療のパイオニアとしてこのブログに登場していただいた先生方による「在宅医療支援のための研修会」に参加しました。その先生によると、在宅医として患者さんのお宅におじゃまするときには、大切な心得があるとのことでした。チャイムをせかすように鳴らすことは患者さんや家族がすぐに出られない状況にあることもあり好ましくない。他人に見られたくない部屋もあることを忘れてはいけないし、居室では病院と違って低い位置の姿勢でいることが肝要であると講演されました。診察や検査の進め方など知識はあっても実際に、在宅の場にうまく入り込み、手際よく診療が進められるかがポイントです。
私がお目にかかった北関東の先生に、初対面なのに厚かましくも在宅医療を志す若手の先生がたに在宅医の心得と手際を学ぶために短期間の国内留学をお願いしておりました。在宅医療の担い手を増やしたいとお考えの先生で快諾していただき、わたし共の法人から一人につき3か月程度の国内留学を受け入れていただくこととなりました。そこで行われている多職種協働はまさに“目から鱗”、座学では学べない貴重な経験をされることと思います。私も在宅医療の意義を理解するには在宅医養成コースの2年間の前半に優れた在宅医療の現場に国内留学することが早道であると考えていました。まずは、在宅医療が患者さんご本人にとって、家族にとって、かけがえのない大切なものであることを理解し、それを自らリードするためにどうスタッフを動かせばよいのか、これを体感すればあとの21か月はより有意義になると考えたのです。
      

　訪問リハビリテーション　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　NST回診

わたしどもの病院としても在宅医養成の必要性を感じておりました。DPCではますます在院日数の短縮が求められ、回復期リハ病棟も療養日数制限があります。ともに在宅医を司令塔とする訪問チームの存在があれば患者さんは安心して自宅復帰ができます。最後の療養場所として「自宅で最期を迎えたい」末期癌患者さんの希望を叶え、家族と過ごす時間の確保や病室では出来ない趣味や日常生活の楽しみを可能にするには在宅医との密なネットワークが必要になります。しかし、前述のように在宅医の活躍の機会は増えていませんし、看取りの数の増加も見られません。それならば、法人として在宅医を養成し、地域で開業していただき、病院と深い信頼関係で結ばれる地域連携を目指したいと考えるに至りました。
そこで今回、燿光リハビリテーション病院に3名、白十字病院に2名の在宅医養成枠を設けました。お一人2年間の期限で働きながら、多職種協働を学べるコースです。そのコースの特徴は、
①前述の勇美記念財団による「在宅医療テキスト」を用い、講師による解説と抄読を主体とする週一回程度の定期的な座学、
②褥瘡やPEGの交換回診への参加、栄養処方の実施などの実習、
③在宅医療に必要な多職種協働を学ぶための協働
これらを無理なくプログラムして、基本的に回復期リハビリ病棟でご勤務頂きながら開業後の自分のために必要な知識を学びとっていただくものです。
③は佐世保に本拠を置く法人としては、佐世保での行動を見ていただく必要がありますので燿光リハビリテーション病院でのご勤務のほうが利便性は高いと思います。
ただ、一つだけ懸念がありました。もし私だったらそれらの知識を習得したとしても、すんなりと在宅の道へ入りこめるだろうかと。在宅で迎えてくれる患者さんや家族にどのような声かけをすればうまく診療が進むのでしょうか。

  　　　ケアマネージャー　　　　　　　　　訪問看護ステーションスタッフ